학습동아리 등록 신청서

※ 등록번호:

동아리명*
활동분야*	□기초문해 □학력보완 □직업능력 □문화예술 □인문교양 □시민참여		창 립 일*
소속기관*			회 원 수*
모임일시*			모임장소*
동아리 대표 (주연락처)	성 명*		연 락 처*
	이 메 일*
	주 소*
동아리 부대표/총무 (제2연락처)	성 명*		연 락 처*
	이 메 일*
	주 소*
홈페이지
동아리 소개*
동 아 리 활 동 이 력 *
일 시	활 동 내 용				비 고

본 동아리는 포천시 평생학습센터 학습동아리에 등록하고자 합니다.

20   년   월    일                 동아리대표:            (서명)

포천시장 귀하

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의서

(학습동아리)

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 * (필수항목)

1. 개인정보의 수집·이용 목적  : 포천시평생학습센터 학습동아리 등록 및 관리, 평생학습관련 안내

2. 수집하는 개인정보 항목 : 학습동아리 대표자 성명, 주소, 연락처, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 10년 (삭제 요청시 즉시삭제)

4. 개인정보보호법 제16조에 의해, 개인정보 수집 ․ 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 포천시평생학습센터 학습동아리 등록 및 평생학습관련 안내에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

개인정보 목적 외 이용에 관한 동의 *  (선택항목)

1. 제공받는 자 : 포천시

2. 이용목적 : 포천시 시정홍보

3. 이용항목 : 성명, 연락처

4. 보유 및 이용기간 : 10년 (요청시 즉시삭제)

5. 개인정보보호법 제18조에 따라 개인정보 목적 외 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 포천시 시정홍보 안내가 불가능함을 알려드립니다.

상기 개인정보를 포천시 시정홍보 목적으로 사용하는데 동의하시겠습니까?

□ 평생학습정보 및 시정홍보를 위한 개인정보 이용에 동의합니다.

위 내용에 대하여 숙지하였음을 확인 합니다.

201 .     .      .

대표자명 :                    (인)

부대표 또는 총무(담당자)명 :                    (인)

포천시장 귀하

학습동아리 회원명단

동아리명 :

구분	성 명	생년월일	주 소 (세부주소 제외)	비고
1				대표
2				총무
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※ 회원 명부 부족 시 복사하여 뒷면에 첨부