평생학습 강사 등록 카드

※ 등록번호:

인 적 사 항
사진(3×4)	성 명*
	생년월일*				성 별		□남 □여
	주 소*
	연 락 처	자택) 휴대폰)*
	이메일*/홈페이지
강의분야*	□기초문해 □학력보완 □직업능력 □문화예술 □인문교양 □시민참여
강 좌 명*
강의활동지역*	□포천권 □소흘권 □영북권 □일동권
학 력 사 항*
년 월 일	학교명 / 전공					비고
						졸업/졸업예정/수료
						졸업/졸업예정/수료
주 요 경 력 및 활 동 사 항*
기 간	활 동 기 관		활 동 내 용			직 책
. . ~ . .
자 격 사 항*
취 득 일 자	자 격 명 칭		발 행 기 관			자격면허번호

※ 강의계획서 및 졸업증명서, 경력증명서, 자격증사본 별첨

본인은 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 포천시 평생학습센터 강사은행에 등록하고자 합니다.

20   년   월   일               강사명 :               (서명)

포천시장 귀하

개인정보의 수집 및 제공에 대한 동의서

(강사은행제)

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1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 포천시 평생학습센터 홈페이지제 등록 및 관리, 평생학습관련 안내

2. 수집하는 개인정보 항목 : 강사명, 출생년도, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 주요경력, 보유자격증

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 10년 (삭제요청 시 즉시 삭제)

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2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 강좌 운영을 위한 강사 섭외

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4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 해당 강사 섭외 시 까지 일시적 제공

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3. 이용항목 : 성명, 연락처

4. 보유 및 이용기간 : 10년 (요청시 즉시삭제)

5. 개인정보보호법 제18조에 따라 개인정보 목적 외 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 포천시 시정홍보 안내가 불가능함을 알려드립니다.

상기 개인정보를 포천시 시정홍보 목적으로 사용하는데 동의하시겠습니까?

□ 시정홍보를 위한 개인정보 이용에 동의합니다.

위 내용에 대하여 숙지하였음을 확인 합니다.

201 .     .      .

강 사 명 :                    (인)

포천시장 귀하

강 의 계 획 서

강 좌 명 (※강의분야)		강 사 명
강좌개요
강좌목표 및 기대효과
강좌운영기간	( )강 총 ( )시간	적정인원		명
수업방법
교재/강의자료
주	세부 강의내용		준비물		비고
1주
2주
3주
4주
5주
6주
7주
8주
9주
10주
11주
12주
13주
14주
15주
16주
기타사항	- 강좌관련 자료가 있으면 첨부

※ 분야: 기초문해 / 학력보완 / 직업능력 / 문화예술 / 인문교양 / 시민참여